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填表日期: ____年____月____日
填表人姓名: 中文_____________ ; 拼音_____________ ; 英文________________;
填表人职务: ____________________
填表人签字: ____________________
一. 中方债权人概况
1. 中国债务持有人公司即中方债权人名称
1) 中文
2) 英文
3) 拼音
2. 债权人公司地址
1) 中文
2) 拼音
3) 英文
3. 债权人公司通讯方式
1) 电话1
2) 电话2
3) 传真
4) 手机___________；使用人名字:_____________
5) 电邮 (E-MAIL)
6) 网站(www)
4. 债权人公司法人代表名字（若俩人以上可添加）
1) 中文 4）中文
2) 拼音 5）拼音
3) 英文 6）英文
5. 债权人公司主要负责人
1) 总裁: 中文__________________；拼音_______________________；
英文__________________; 手机_______________________；
2) 主席: 中文__________________；拼音_______________________；
英文__________________; 手机_______________________；
3) 主任: 中文__________________；拼音_______________________；
英文__________________; 手机_______________________；
4) 经理: 中文__________________；拼音_______________________；
英文__________________; 手机_______________________；
5) 会计或薄记: 中文__________________；拼音_______________________；
英文__________________; 手机_______________________；
6. 债权人公司主要产品或服务业务
1)
2)
3)
4) 其它
7. 债权人公司上一年度营业总额 （人民币） ___________元。
8. 债权人公司上一年度涉美业务总额 （人民币）________元。
二． 中方债权人持有债务情形
9. 债权人公司全球出口累计债务达人民币_____________元。
10. 其中涉美债务累计 达人民币___________元。
11. 本次委托美国讨债的实际金额为人民币__________元。
12. 本次委托美国讨债的债务发生的具体日期
1) 发票(Invoice)上的日期：___年___月___日；（发票复印件一份）
2) 装箱单（Packing List）上的日期:___年___月___日（装箱单复印件一份）
3) 提单（Bill of Lading）上的日期:___年___月__日（提单复印件一份）
4) 合同 (Sales Contract)上的日期___年___月___日（合同复印件一份）
5) 货运公司告知美方公司或收货人货送至美国口岸的通知单
( Notice of Arrival)____年____月____日（通知单复印件一份）
（若无通知单，可让货运公司提供送达美方公司收货人通知书时对方
支付通知单的费用的支票或信用卡记录的复印件，以证明货运公司
已把货送抵美方）
13. 欠款（或）债务支付记录
1) 上述欠款应付日期是_________年_____月_____日
2) 上述欠款自美方公司或收货人收到货以来的付款记录：
A. 从末付过
B. 部分付过，计____________元；首次________年____月____日;
最后一次________年____月____日
部分付款方式：TT____;公司支票____;银行本票____;现金____
三．美方债务人的资料
14. 美方欠债公司或欠债人（债务人）资料
1) 债务人公司名称
A. 英文
B. 中文（有则填）
C. 拼音（有则填）
2) 债务人公司地址
A. 公司总部地址（英文）
B. 分部地址（有则填）
C. 其它地址（有则填）
3) 债务人公司电话通讯方式
A. 电话1:
B. 电话2:
C. 传真:
D. 手机: 使用者名字:
E. 电邮（Email）
F. 网址（WWW.）
4) 债务人公司负责人名称
A. 总裁: 英文 ; 中文 ；拼音
B. 经理: 英文 ; 中文 ；拼音
C. 主席: 英文 ; 中文 ；拼音
D. 主任: 英文 ; 中文 ；拼音
E. 订货人员: 英文 ; 中文 ；拼音
F. 会计或薄记: 英文 ; 中文 ；拼音
G. 律师: 英文 ; 中文 ；拼音
H. 其他要员: 英文 ; 中文 ；拼音
四．涉及债务的订单和合同
15. 美方事先有书面订购单（Purchasing Order）
有（ ）；无（ ）。
若有，符合下列哪一种：
从美国发传真至中方（ ）；在中国发传真至中方（ ）
从美国发电邮到中国 ( ); 在中国发电邮至中方（ ）
从美国派人送到中方（ ）
16. 合同订立的过程
1) 美方派人来华采购: 采购人名字： 日期:______年___月___日
2) 中方派人赴美销售: 销售人名字； 日期:______年___月___日
3) 美方先寄样（日期：______年___月___日）；中方无回样确认( );
4) 美方先寄样，中方回样确认（回样日期______年___月___日）；
5) 中方先寄样（日期___年__月__日）；美方书面确认样品（___年__月__日）;
6) 中方先寄样，美方无书面确认。
7) 中方先寄样，美方口头电话确认（有录音__；无录音___）;
8) 双方事先无实样确认；只凭下列媒介渠道订立合同（指明哪一国）；
产品目录（ ）；网页产品（ ）;展销会上（ ）；其它：
17. 合同在何时和何处签订
1) 合同签订的日期：_____年__月__日;美方签字日期_____年__月__日；
中方签字日期_____年__月__日;
2) 签订地点：在中国签订（ ）；在美国（ ）；在两国（ ）；
3) 确认方式：发传真( )；网上电邮确认( )(附邮件复印件一份)；
4) 没有合同（ ）
18. 合同双方的签字者
1) 中方签字者: 中文 ;拼音 ;英文
2) 职务： ;电话:
3) 住址:
4) 美方签字者: 中文 ;拼音 ;英文
5) 职务： ;电话:
6) 住址:
19. 中方是如何落实订货单的
1) 中方接受订货单的人的名字:
中文 ；拼音 ；英文:
职务: 日期: ______年___月___日
2) 中方按照订货单购买原材料的证据和票据（复印件）
3) 中方已生产物品的成本费用:
A. 原材料成本___________元（人民币）
B. 人工成本____________元（人民币）
C. 机器折旧费用__________元（人民币）
D. 仓库费用____ ______元（人民币）
E. 运输费用___________元（人民币）
F. 预估利润___________元（人民币）
上述各类费用总计应为FOB离厂价 ________元（人民币）
五. 涉及债务的运输、保险
20. 提货单上标明装货和送达地点
1) FOB出货工厂（仓库地址 _________________________________ ）
2) FOB中国口岸
A. 口岸名称
B.口岸地址
C.口岸联系电话号码
3) CIF货运美国口岸
A.口岸名称
B.口岸地址
C.口岸联系电话号码
4) CIF货运至美国进口商指定地点
A.进口商自己的仓库和地址:____________________
B.其它运输地址:____________________
21. 货运保险单
1) 中方有没有购买货运保险:有__;没有__。
2) 保险金额是________元（人民币）
3) 货品已出运的凭证（复印件一份）
a) 货物已离开工厂_____
b) 货物已离开中国口岸____
c) 货物运抵美国_____
d) 货运离开码头已收签的字据____
4) 保险单上有没有指明具体保险公司的名称、保险金和受益人名称？
a) 保险公司全称：
b) 保险金购买支付 _________元（人民币）
c) 保险金赔偿 _________元（人民币）
d) 受益人名称和地址
六. 涉及合同纠纷及其补救措施
22. 美方有没有签收已运抵美国的货物
1) 已签收。签收日期_____年__月__日。签收人____________________
2) 美方签收货品的最后地点
a) 美国口岸
b) 美方公司仓库
c) 第三方地点
3) 未签收，货已退回中国
23. 美方签收货品之后提出欠款不还的理由
1) 没有按时送货:
a) 不对，中方按照合同上规定的时间送达______
b) 美方说得对_____
a. 提前了 天_____
b. 延迟了 天_____
c) 提前或延迟之前，中方有没有及时通知美方？
a. 有。具体凭证是_________________
b. 没有。当时的想法是_____________
2) 货品不符合同之要求
A. 货品数量短缺:
a) 不对______
b) 对，缺少的价值为_________元（人民币）
c) 中方在货运之前，已书面通知美方（复印件一份）；中方事后已主动通知美方（复印件一份）
d) 中方货运之前未通知过美方（ ）
e) 中方货运之后也未通知过美方（ ）
f) 中方在了解到数量短缺之后，已做出补救措施：
及时运出所缺少货( );书面提出扣除所缺数量货品的价值( )
g) 中方没有过采取过上述措施
B. 货品质量有问题:
a) 与原样品不相同，美方具体理由是:______________
（ ）不对，因为__________
（ ）美方是对的
b) 货品有缺陷，美方具体理由是:_____________
（ ）不对，因为________________________
（ ）美方是对的
C. 货品包装有问题:
a) 包装材料由问题（ ）；( )不对，因为_____________
b) 包装印刷有问题（ ）；( )不对，因为____________
c) 包装数量有问题（ ）；( )不对，因为____________
D. 其它问题
3) 美方财务出现问题，要求延付
A. 美方书面提出过（复印件一份）
B. 美方口头提出过。（ ）有录音; （ ）没有录音
4) 美方公司宣告破产
A. 美方书面提出过（复印件一份）
B. 美方口头提出过。（ ）有录音; （ ）没有录音
5) 美方公司已换名字，
新公司名称:_______________________________________________
地址:_____________________________________________________
电话:______________________________; FAX:__________________
Email:_________________________; Website:__________________
A. 同一法人代表（ ）
B. 不同法人代表（ ）
6) 美方公司已关闭。
A. 知道公司老板目前状况
住址
电话
存款银行
目前职业
车牌号码
其它信息
老板亲友
B. 不知道详细情况
七.涉美债务合同中关于保险赔偿纠纷和司法管辖之规定
24. 涉美债务的合同有没有仲裁之条款
1) 有。那就是__________________
2) 没有
25. 合同有没有处理纠纷的司法管辖
1) 司法管辖权：（ ）中国; ( )美国; 无( )
2) 诉状递交地 有,即_______________________. 没有( )
26. 合同中有没有规定补偿过错条款
1) 有,主要是____________________________________________________
2) 没有( )
27. 合同中有没有规定购买保险
1) 有货运保险( )
2) 其它保险 例如________________________________________________
3) 没有( )
八. 美方债务人提出补偿要求,诉讼请求和审理记录
28. 美方有没有提出中方过错而补偿之要求
1) 有,补偿金额是:______人民币(元).日期:_______年____月____日
口头补偿( );书面补偿( );提出地点___________
2) 没有( )
29. 美方有没有提出合同诉讼
1) 有,日期:_______年____月____日
主要诉讼理由_____________________________________________
2) 诉讼提出地点: 美国 州( ); 中国 省 市( )
3) 诉讼管辖属地: 美国 州( ); 中国 省 市( )
30. 美方提出诉讼的情况
1) 在中国提出诉讼( )
2) 在美国提出诉讼( )
31. 美方递交诉讼状的记录
1) 派人送到法院
a) 美方公司人员( )
b) 美方委托他人送交( )
c) 美方委托律师( )
d) 美方委托律师的代表( )
e) 美方公司人员委托的朋友( )
2) 邮件寄到法院
a) 特种挂号件( )
b) 普通邮件( )
3) 派人送到仲裁委员会( )
4) 邮件寄到仲裁委员会( )
5) 诉讼状签收
a) 法院签收和签收人姓名:
中文:__________;拼音:_________;英文:___________
b) 法院签收的日期:_________年____月____日
c) 仲裁委员会签收和签收人姓名:
中文:____ ____;拼音:__________;英文:_____________
d) 仲裁委员会签收的日期:_________年____月____日
32. 美方诉讼状文件主要包含下列内容
1) 诉讼状(复印件一份)
2) 有其它附件( );没有其它附件( )
3) 其它附件包括:
（1） 原合同文本( )
（2） 发票( )
（3） 装箱单( )
（4） 提货单( )
（5） 美国海关清关单( )
（6） 美国境内货运签收单( )
（7） 美国境内机构出具的质量检验( )或货物损害( )的报告( )和图片( )
（8） 美国境内出具文件的机构名称:
英文_______________________________________________
中文_______________________________________________
4) 其它相关资料
（1） 录像带( )
（2） 录音带 ( )
（3） CD版本( )
（4） 通信文件( )
（5） 其它( )
33. 关于美方诉讼状的答复
1) 不予受理
a) 法院( ) 日期:________年____月____日
b) 仲裁委员会( ) 日期:________年____月____日
2) 受理并答复
a) 法院( ) 日期:________年____月____日
b) 仲裁委员会( ) 日期:________年____月____日
34. 开庭审理诉讼状的记录
1) 美方原告: 亲自出庭( ); 没有出庭( )
2) 美方原告律师: 出庭( ); 没有出庭( )
3) 中方被告: 亲自出庭( ); 没有出庭( )
4) 中方原告律师: 出庭( ); 没有出庭( )
5) 开庭审理次数和时间
A..次数________; B.审理天数_______
35. 关于美方诉讼状的判决记录
1) 没有判决,主要理由是:_______________________________________
2) 有判决(复印件) 日期:________年___月____日
3) 审判官姓名:中文 ;拼音 ;英文
36. 判决的主要依据
1) 被告的过错( )
2) 美方提供的原告之过错的证据( )证言( )和证人( )
3) 原告之过错( )
4) 中方提供的原告之过错的证据( )证言( )和证人( )
5) 原告和被告双方所提供的证据( )
6) 审判官认定的过错: 原告( ); 被告( )
7) 审判官将所有证据综合在判决书里( )
A. 没有综合论述( ); B. 有综合论述( )
37. 美方原告对一审判决之反应
1) 接受胜诉( )
2) 接受败诉( )
3) 不接受判决( )主要理由是:_____________________________________
4) 要求上诉( ) 上诉至________________;日期:________年____月____日
5) 上诉结果是_____________________________________________________
38. 中方被告对 一审判决之反应
1) 接受自己胜诉( )
2) 接受自己败诉( )
3) 不接受判决( ) 主要理由是:____________________________________
4) 要求上诉( ) 上诉至_________________：日期_______年____月____日
5) 上诉结果_______________________________________________________
九. 中方债权人提出补偿要求, 诉讼请求和审理纪录
十. 中方债权人委托美国境内机构讨债之情况
1) 从未委托过( )
2) 委托过( ) 委托日期:_________年____月____日
A. 美国律师楼或律师.名称_______________________________
B. 美国讨债公司( )名称________________________________
C. 美国信用机构( )名称________________________________
D. 美国其它机构和人( )名称____________________________
E. 委托不成功的主要理由是__________+___________________
注：表格填写完毕后可传真或 Email 给我们，我们会及时与您联系。号码： 86 0755-81895060 E-mail ： zhu68@126.com 
