委托方 合同编号
居间方 签订地点
签订时间 年 月 日
合同有效期限 年 月 日
居间方受委托方的委托，双方就委托事项协商一致，签订本合同。
第一条委托事项（需具体约定所委托的是提供订约机会，还是媒介合同的成立，以及委托事项的具体要求）
第二条居间报酬的计算方法与支付时间和方式
第三条保密内容
第四条违约责任
第五条其他约定事项
委托方 居间方
单位（人）名称或个人姓名 单位（人）名称或个人姓名
地址： 地址：
法定代表人或委托代理人 法定代表人或委托代理人
电话： 电话：
电报挂号： 电报挂号：
邮政编码： 邮政编码：
开户银行： 开户银行：
帐号： 帐号：
本合同有效期自 年 月 日至 年 月 日
